認定された等級が非該当又は結果に納得いかない場合の異議申し立て

事故で負った怪我の症状が残り、後遺障害等級の申請を行う事態になることは少なくありません。

しかし、非該当あるいは納得いかない結果が出た場合、相手方に請求できる賠償金の額が大きく左右されてしまうことになります。

ここでは、そのような場合に行える異議申し立ての手続きについて解説します。

後遺障害等級決定の流れと審査の背景

後遺障害等級の申請は、損害保険料率算出機構に対して行います。
機構は提出された書類を精査し、後遺障害として認定するかどうか、認定する場合は該当する等級を決定することになります。

後遺症に合わせた正しい等級を獲得する一番のポイントは、医師による後遺障害診断書であり、ここに等級と結びつく症状の詳細が記載されていることが重要なのです。

何故なら、等級審査を行う機構は、提出された画像診断書類や後遺障害診断書をもとに判断することになるからです。

適正な等級を得られるかどうかは、相手方に請求できる賠償金額を大きく左右しますので、もし認定された等級にどうしても納得できない場合は、異議申し立てを行って再審査に臨むことができます。

この場合、すでに非該当あるいは決定された等級について、不服とする理由を具体的に指摘し、本来望む等級を改めて主張する必要があります。

非該当理由や認定結果の中で問題と思われるところを指摘し、新しく提出書類を用意した上でこれを根拠とする主張を行わなければいけません。

具体的には、具体的には、以下のようなケースでは異議申し立てを検討する価値があると考えられます。

全ての医師が交通事故問題に慣れているわけではないため、後遺障害診断書に記載されるべき事柄が漏れてしまうこともあります。

あるいは、患者と医師とのコミュニケーションが不十分であったことから、症状が正しく医師に伝わりきっていない場合もあります。

等級認定の鍵となる診断書の内容が十分でなければ、認定結果も適切なものではないことになるため、不足していた部分を補った上で異議申し立てとして書類を提出し直すことになります。

事前認定で相手方保険会社に申請を任せた場合によく起こるケースです。

事前認定の場合、相手方保険会社から指定された書類を用意し保険会社に渡すことで、後の手続きを全て相手方に任せられるメリットがありますが、反面、適正な等級認定に必要な書類が不足する可能性が考えられます。

保険会社は、被害者の等級希望には特に配慮する必要がありませんから、提出された書類を事務的に処理することになり、結果として不十分な等級に決定してしまうことがあるのです。

この場合、未提出の画像診断書類や医師の意見書等、新しく書類を用意して異議申し立てを行うことになります。

後遺障害等級を認めてもらう上で、諸検査は裏付け材料となるため一通りの検査を行っておく必要があります。

しかし、大事な検査が実施されていない場合、それが原因で等級認定の重要要素が見逃されている可能性もあるため、不足していた検査を行いその結果を添付して異議申し立てを行います。

異議申し立ては、次の順序で進めていくことになります。

等級非該当あるいは適正ではない等級に決定された場合、何故そのような結果となったのか判断の根拠を明確にします。

結果に異論を唱え適正な等級を認めてもらうために、前回提出した診断書を補う医師の意見書や未実施だった検査の結果書類等を揃えます。
この時、交通事故に詳しい弁護士の力を借りると、より精度の高い書類収集が可能となるでしょう。

初回の申請を事前認定で行った場合は、今回も相手方保険会社に異議申し立て書類を提出します。
初回の申請を被害者請求で行った場合は、前回同様、相手方自賠責保険会社に提出します。

損害保険料率算出機構による精査の結果、等級変更が相当であると判断されれば、異議申し立てが認められて等級が変わることになります。

当事務所では、依頼者による異議申し立ての要望に応じて取り組むようにしています。

ただし、申請結果が非該当あるいは期待していたのと異なる等級となった場合、その決定理由をよく理解した上で異議申し立てに臨む必要があります。

例えば、明らかに必要な画像書類が不足していたような場合、異議申し立てにより等級が上がる可能性があると考えます。

一方、通院期間が不足していたために適正な結果が得られなかった場合は、現時点から条件を整えることが不可能であるため、異議申し立てによる変更の見込みが極めて低くなるでしょう。

依頼者には、このような事情を十分に説明した上で、それでも異議申し立ての希望があればしっかり取り組ませて頂きます。

つまり弁護士の役目としては、異議申し立てを行った場合の見通しを正確に伝え、依頼者が自分で考え判断するためのお手伝いをすることにあるのです。

実際に異議申し立てを行うことになった場合、ポイントをしっかりと絞って再審査を求めることが重要です。

14級の獲得を目指す場合、認定のポイントは症状が常時現れるか永続して残るものか、といったところになるのですが、申請する側としてもポイントを抑えた主張を行う必要があります。

「痛みが残る」「あちこちが痛い」といった曖昧な主張では不十分なため、「どの部位がどのような時にどのくらい痛むのか」と具体的に強調し、それを裏付けるための検査資料や医師の意見書を添付することによって補足します。

異議申し立て内容も関連資料も、焦点となるポイントをしっかりと絞り、相手に十分伝わるように工夫することが非常に大切なのです。

医師は怪我や病気を治す専門家ですが、交通事故にまつわる後遺障害等級申請については、弁護士の方が知識・経験的に上回っていることが多いです。

従って、納得できる等級を目指して異議申し立てを行う場合は、交通事故問題に注力する当事務所まで速やかにご相談頂くことをお勧めします。